(* Pflichtfelder)

Vorname*

Name*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Geburtsdatum*

E-Mail-Adresse*

Telefon

Mobil

Fax

Hiermit erkläre ich, dass ich die Patenschaft für folgendes Tier übernehmen möchte:*

Die Patenschaft läuft auf*

mich selbstjemand anderen

Falls auf jemand anderen, Name:

Ich möchte monatlich folgenden Betrag zur Verfügung stellen:

€

Diese Aufwendung wird freiwillig und ohne Verpflichtung von mir geleistet.
Als Dankeschön erhalte ich nach dem ersten Zahlungseingang eine Patenschaftsurkunde.

Zahlungsart:*

BankeinzugÜberweisung

[group nonsepa-group]

Empfängerkonto:

Vergessene Pfoten e.V.
IBAN: DE40 3627 0024 0102 0452 00
BIC: DEUT DE DB 362
Deutsche Bank, Mülheim an der Ruhr

(Bitte Ihren Namen und den Namen des Tieres im Verwendungszweck angeben!)

[/group]

[group sepa-group]

Damit Sie uns per Bankeinzug unterstützen können, füllen Sie bitte das folgende SEPA-Mandat aus.

SEPA-Lastschriftmandat

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE28ZZZ00000612990
Mandats-Referenz-Nummer: Wird separat mitgeteilt

Ich ermächtige den Verein Vergessene Pfoten e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Verein
Vergessene Pfoten e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.

Kontoinhaber:

Vorname

Name

Straße/Hausnr.

PLZ/Ort

E-Mail-Adresse

Bank

IBAN

BIC

Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für den Vertrag mit:
(Nur bei abweichendem Vertragspartner)

Name

Vorname

[/group]

Möchten Sie namentlich auf dem Vermittlungsprofil Ihres Patentieres auf unserer Homepage genannt werden?*
janein

Sobald Ihr Patenschaftsantrag bearbeitet ist, erhalten Sie eine Patenschaftsurkunde von uns. Bitte geben Sie an, auf welchem Wege Sie diese zugesandt bekommen möchten:*
per Postper E-Mail

Ferner erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Spende — nach evtl. Vermittlung meines Patentieres — automatisch weiterläuft. Ich möchte darüber informiert werden, damit ich mir ein neues Patentier aussuchen kann.

Die Patenschaft kann von meiner Seite aus jederzeit gekündigt werden.

Ich erkläre mich mit den Datenschutzbestimmungen einverstanden.*

Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Auto.

Δ